Биполярное аффективное расстройство (БАР)

Биполярное расстройство — это психическое расстройство, при котором настроение, энергия и активность человека резко и заметно меняются: бывают периоды подъёма, а бывают периоды депрессии.

Биполярное аффективное расстройство — старое название, которое по-прежнему используется. Официальные названия: биполярное расстройство I типа и биполярное расстройство II типа.

Как это проявляется

Во время мании или гипомании человек может быть чрезмерно энергичным, мало спать, быстро говорить, ощущать необычную уверенность и принимать рискованные решения.

Во время депрессивного эпизода, наоборот, появляются подавленность, потеря интереса к привычным делам, усталость, чувство безнадёжности и иногда мысли о смерти.

У некоторых людей бывают смешанные состояния, когда признаки подъёма и депрессии возникают одновременно.

Основные типы

Выделяют несколько форм биполярного расстройства.

При биполярном расстройстве I типа бывает хотя бы один маниакальный эпизод, а при II типе — депрессивные эпизоды и хотя бы один эпизод гипомании, но без полной мании.

Есть и более мягкие или промежуточные варианты, например циклотимия.

Лечение

Это состояние обычно лечат у психиатра с помощью препаратов, которые стабилизируют настроение, и психотерапии.
Лечение помогает уменьшить частоту и тяжесть эпизодов, но обычно требует длительного наблюдения.

Когда обращаться за помощью

Если у человека есть резкие перепады настроения, сильное снижение сна, рискованное поведение или признаки глубокой депрессии, важно обратиться к врачу.

Если появляются мысли о самоубийстве, нужна срочная помощь.

Виды БАР

Все «виды» биполярных расстройств относятся к одной большой группе, но различаются по тяжести и характеру эпизодов настроения. Ниже — основные виды с описанием в терминологии МКБ‑10/11 и общепринятой клинической практики

1. Биполярное расстройство I типа

• Определяется наличием по меньшей мере одного маниакального эпизода (длительностью не менее 7 дней или такой тяжести, что нужна госпитализация).

• Депрессивные эпизоды часто присутствуют, но формально не обязательны для диагноза; возможны смешанные эпизоды (одновременно мания и депрессия) и психотические симптомы.

2. Биполярное расстройство II типа

• Здесь нет полной мании, но есть тяжёлые депрессивные эпизоды и один и более эпизодов гипомании (менее выраженный подъём, чем мания, без столь тяжёлой дисфункции).

• Расстройство часто остаётся недооценённым, потому что гипомания может восприниматься как «просто хорошее настроение», зато депрессия бывает длительной и тяжёлой.

3. Циклотимическое расстройство

• Хроническое состояние с многократными периодами лёгкой гипомании и лёгкой депрессии, которые не достигают критериев полноценного маниакального или тяжёлого депрессивного эпизода.

• Симптомы обычно менее выраженные, но длительность — не менее 2 лет у взрослых, с периодически меняющимся настроением между «чуть выше нормы» и «чуть ниже».

4. Другие биполярные и родственные расстройства

В МКБ‑11 дополнительно выделяют:

• 6А6Y – «другие биполярные и родственные расстройства, уточнённые» – для форм, которые явно похожи на биполярные, но не полностью соответствуют критериям I или II типа (например, аттипичные течения, коморбидные с органическими или соматическими состояниями).
• 6А60 – биполярное расстройство I типа; 6А61 – биполярное II типа; 6А62 – циклотимическое расстройство – это уже коды МКБ‑11, соответствующие описанным выше видам.

5. Подтипы по течению (не виды, но важно для картины)

В МКБ‑10 к биполярному аффективному расстройству (F31) добавляют подтипы по текущему эпизоду и типу течения:

• По текущему эпизоду:

  • гипомания (F31.0),
  • мания без психоза (F31.1),
  • мания с психозом (F31.2),
  • лёгкая/умеренная депрессия (F31.3),
  • тяжёлая депрессия (F31.4–F31.5),
  • смешанный эпизод (F31.6),
  • ремиссия (F31.7) и др..

• По течению:

  • альтернирующее (эпизод – период спокойствия – эпизод),
  • континуальное (фазы сменяются почти без интермиссий),
  • быстроциклическое (≥4 эпизода за год),
  • ультрабыстрые/ультра‑ультрабыстрые циклы (дни, иногда часы).

Вот сравнение биполярного расстройства I типа, II типа и циклотимического расстройства в виде таблицы и короткого пояснения.

Сравнение по ключевым признакам

Коротко по смыслу

• Биполярное I тип — «тяжёлый вариант» с манией (и часто психозом) и глубокими депрессиями; эпизоды очевидны и выражены.
• Биполярное II тип — нет мании, но есть гипомания и тяжёлые депрессии; часто ошибочно «подписывают» только депрессивный эпизод.
• Циклотимическое расстройство — хронические, но мягкие колебания без полноценных маниакальных или депрессивных эпизодов; воспринимаются как «шумная личность» или «неровный характер».

Основные часто встречаемые симптомы при биполярном расстройстве 1 и 2 типа (помимо самих эпизодов)

Ниже перечислены симптомы, которые регулярно наблюдаются у пациентов с БАР I и БАР II, в том числе в рамках маниакальных, гипоманиакальных и депрессивных эпизодов, а также в межприступные периоды. Симптомы сгруппированы по типам расстройства и по фазам.

БАР I типа (обязателен хотя бы один маниакальный эпизод; депрессивные эпизоды часты, но не обязательны)

Во время мании (помимо формальных критериев DSM/МКБ)

• Психомоторное возбуждение – суетливость, неспособность сидеть на месте, постоянное хождение, жестикуляция.
• Речевой напор – давление речи, трудно перебить, говорит без пауз, иногда скандирует.
• Скачка идей – быстрое перескакивание с темы на тему, может быть «полёт мыслей».
• Грандиозность – переоценка своих способностей, связей, богатства (от уверенности «я лучший в своём деле» до бредовых идей величия).
• Снижение потребности во сне – спит 2–4 часа и чувствует себя отдохнувшим (не жалуется на усталость).
• Отвлекаемость – не может сосредоточиться на одном деле, переключается под любой внешний стимул.
• Импульсивное / рискованное поведение – необдуманные траты, азартные игры, гиперсексуальность, опасная езда, употребление веществ.
• Раздражительность или враждебность (особенно если что-то препятствует) – может быть агрессия, дисфория.
• Психотические симптомы (у ~50–75% при тяжёлой мании) – бред величия, особого происхождения, преследования; реже галлюцинации (обычно слуховые, созвучные настроению).
• Анозогнозия – отсутствие критики к своему состоянию, не считает себя больным.

Во время депрессивных эпизодов при БАР I

Депрессия при БАР I может быть классической (меланхолической) или атипичной, часто с элементами смешанных черт (несколько симптомов гипомании/мании внутри депрессии). Частые симптомы:

• Гипотимия, ангедония, анергия (общие для любой депрессии).
• Психомоторная заторможенность (брадикинезия) – движения и реакции замедлены.
• Гиперсомния (спит по 10–12 часов, но без чувства отдыха) – встречается чаще, чем при униполярной депрессии.
• Повышенный аппетит и набор веса (атипичные черты).
• Суточные колебания – часто хуже утром, к вечеру некоторое улучшение.
• Смешанные черты (особенно значимы) – внутри депрессивного эпизода возникают 2–3 симптома гипомании/мании: раздражительность, скачка идей, психомоторное возбуждение, снижение потребности во сне. Это отличает депрессию при БАР I от униполярной депрессии.
• Психотические симптомы при тяжёлой депрессии (бред самообвинения, нигилистический, ипохондрический).

В межприступный период (эйтонимное состояние, но не всегда полное)

• Циклотимическая основа – могут сохраняться небольшие колебания настроения, раздражительность.
• Когнитивные нарушения – трудности с вниманием, исполнительными функциями, памятью (даже между эпизодами).
• Импульсивность – повышенный риск злоупотребления алкоголем/наркотиками, финансовых проблем.
• Снижение стрессоустойчивости – малые стрессы могут вызывать субсиндромальные перепады настроения.

БАР II типа (обязательны гипомания и большая депрессия, никогда не было мании)

Во время гипомании (симптомы похожи на манию, но мягче, короче – от 4 дней, нет психоза, нарушение функционирования незначительное или заметное только близким)

Самые частые симптомы гипомании:

• Повышенное настроение (эйфория, оптимизм) или, реже, раздражительность.
• Повышенная энергия и целенаправленная активность – начинает много дел, проектов, хобби.
• Ускорение мышления и речи – но не до степени «скачки идей», разговорчивость, остроумие.
• Снижение потребности во сне (спит меньше, но не чувствует усталости).
• Повышенная самооценка (без бредовой грандиозности) – «я наконец-то делаю всё, что хотел».
• Гиперсексуальность (повышенное либидо, флирт).
• Импульсивные траты – покупает ненужные вещи, но не разоряется полностью.
• Отвлекаемость – перескакивает с дела на дело.

Критика при гипомании – чаще частично сохранена, человек может замечать необычность своего состояния, но редко считает это болезнью.

Во время депрессивных эпизодов при БАР II (это, как правило, основная причина страдания, так как депрессии частые и длительные)

При БАР II депрессия почти всегда имеет атипичные черты (в отличие от БАР I). Наиболее частые симптомы:

• Ангедония – утрата способности радоваться (не обязательна для атипики, но почти всегда есть).
• Выраженная усталость, анергия – «свинцовый паралич», чувство тяжести в конечностях.
• Гиперсомния – спит по 9–11 часов и более, с трудом просыпается.
• Повышенный аппетит, тяга к углеводам – переедание, набор веса.
• Реактивность настроения – настроение может временно улучшаться на приятные события (в отличие от меланхолической депрессии, где реактивность отсутствует).
• Чувство отверженности, страх межличностных потерь – обострённая чувствительность к критике или отвержению.
• Психомоторная заторможенность или, реже, ажитация.
• Нарушение концентрации, «туман в голове».
• Суицидальные мысли – частые, так как депрессии при БАР II могут быть очень тяжёлыми.

Важно: у пациентов с БАР II депрессивные эпизоды обычно более частые, более длительные и с более высоким суицидальным риском, чем при БАР I. При этом гипомании часто воспринимаются как «хорошие периоды», и пациенты могут скрывать их или не считать проблемой.

В межприступный период при БАР II

• Дистимический фон – хронически слегка сниженное настроение между эпизодами (чаще, чем при БАР I).
• Тревожные симптомы – коморбидная тревога (генерализованная, социальная) очень распространена.
• Когнитивные нарушения – особенно страдает скорость обработки информации, рабочая память, исполнительный контроль (даже в ремиссии).
• Циклотимическое течение – короткие и мягкие колебания настроения, не достигающие критериев эпизода.

Симптомы, общие для обоих типов (но с разной частотой или выраженностью)

Особые симптомы, которые помогают дифференцировать БАР II от униполярной депрессии

• Реактивность настроения – временное улучшение при позитивных событиях (редко при униполярной депрессии).
• Атипичные вегетативные симптомы – гиперсомния, переедание, «свинцовый паралич».
• Наличие гипомании в анамнезе (даже короткой – 4 дня) – ключевой дифференциальный признак.
• Семейный анамнез биполярного расстройства.
• Ранний дебют депрессии (до 20 лет).
• Инверсия сна и бодрствования (засыпает под утро, просыпается к вечеру).
• Обострение депрессии на антидепрессантах (инверсия фазы в гипоманию) – классический маркёр биполярной природы.

Практическое резюме для клинициста

Важно: приведённые симптомы – наиболее часто встречающиеся, но не универсальные. У одного пациента могут преобладать когнитивные нарушения и гиперсомния, у другого – психотическая мания. Диагноз ставится на основании полной картины, включая семейный анамнез, динамику и исключение других причин.

Нейробиология и патофизиология биполярного расстройства (БАР)

Биполярное аффективное расстройство рассматривается как нарушение регуляции настроения на нескольких уровнях: нейрохимическом, нейроэндокринном, нейроанатомическом и циркадном. Ниже описаны ключевые физиологические процессы, лежащие в основе маниакальных и депрессивных фаз.

1. Нейромедиаторные системы

1.1 Моноаминергическая гипотеза (норадреналин, дофамин, серотонин)

• Мания связывается с гиперфункцией норадреналина и дофамина (особенно в мезолимбическом пути). Этим объясняется психомоторное возбуждение, грандиозность, снижение потребности во сне.
• Депрессия при БАР – не просто «снижение» моноаминов, а скорее их дисбаланс. При БАР II депрессия часто атипична и может быть связана с дофаминовой гипофункцией в префронтальной коре (апатия, ангедония) при относительной гиперфункции в других зонах.

Нюанс: в отличие от униполярной депрессии, при БАР терапия антидепрессантами может вызвать инверсию фазы (манию) – это отражает бо́льшую нестабильность моноаминергических систем.

1.2 Глутаматная и ГАМК-ергическая системы

• Глутамат (основной возбуждающий медиатор) при мании повышен (особенно в префронтальной коре и передней поясной извилине). Нормотимики (литий, вальпроаты) снижают глутаматергическую передачу.
• ГАМК (тормозной медиатор) при мании снижен. Вальпроат усиливает ГАМК-ергическую передачу.

Дисбаланс возбуждение/торможение → нестабильность нейрональных сетей, склонность к «застреванию» в аффективных состояниях.

2. Нейроэндокринные нарушения: ось HPA (гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая)

• У пациентов с БАР в депрессивной и смешанной фазах – гиперкортизолемия (повышение кортизола), нарушение обратной связи (дексаметазоновый тест часто показывает отсутствие подавления).
• В маниакальной фазе также может быть повышение кортизола, но менее выраженное.
• Хронический гиперкортизолизм повреждает нейроны гиппокампа (снижение нейрогенеза, атрофия).

3. Циркадные нарушения

• Снижение потребности во сне при мании – не просто симптом, а драйвер фазы. Депривация сна может спровоцировать манию у предрасположенных лиц.
• У пациентов с БАР выявлены мутации в «часовых генах» (CLOCK, PER3, TIMELESS) и сдвиг суточного ритма температуры, кортизола, мелатонина.
• Хронотерапия (светотерапия, стабилизация режима сна-бодрствования, социальные ритмы) – эффективный немедикаментозный метод.

4. Нейровоспаление и иммунная активация

• Повышение провоспалительных цитокинов (IL-6, TNF-α, IL-1β) в маниакальной и депрессивной фазах.
• Микроглиальная активация (по данным ПЭТ) в префронтальной коре и передней поясной извилине.
• Активация иммунной системы может быть триггером или медиатором аффективных эпизодов (например, после инфекции).

5. Структурные и функциональные изменения мозга

5.1 Снижение объёма серого вещества

• Наиболее воспроизводимые находки: уменьшение объема префронтальной коры (особенно дорсолатеральной и орбитофронтальной), передней поясной извилины, гиппокампа.
• Снижение объема миндалины у некоторых пациентов (или её увеличение при мании – острое состояние).
• Изменения коррелируют с длительностью болезни и числом эпизодов (нейротоксичность повторяющихся фаз).

5.2 Функциональная гиперактивация/гипоактивация

• При мании: гиперактивация левой префронтальной коры и миндалины (обработка эмоций), снижение активации дорсолатеральной префронтальной коры (когнитивный контроль).
• При депрессии: гипоактивация левой префронтальной коры, гиперреактивность миндалины (к негативным стимулам).

6. Нейропластичность и нейротрофины (BDNF)

• BDNF (brain-derived neurotrophic factor) – ключевой регулятор выживания нейронов, синаптической пластичности и нейрогенеза.
• При мании и депрессии: снижение уровня BDNF в сыворотке крови (по сравнению со здоровыми) и в гиппокампе (посмертные исследования).
• Литий и вальпроат повышают экспрессию BDNF и защищают нейроны от апоптоза – один из механизмов их терапевтического действия.

7. Внутриклеточные сигнальные пути

8. Генетическая предрасположенность

• Наследуемость БАР – 70–85% (одно из самых наследуемых психиатрических расстройств).
• Кандидатные гены:
  • CACNA1C (кальциевый канал L-типа)
  • ANK3 (анкирин-3)
  • ODZ4
  • гены, связанные с синаптической функцией и развитием нейронов.
• Нет одного «гена БАР» – это полигенное заболевание.

Клинические выводы из нейробиологии

Резюме

Биполярное расстройство – это не просто «колебания настроения», а системное нарушение с вовлечением нейрохимических (дофамин, глутамат, ГАМК), нейроэндокринных (гиперкортизолизм), циркадных, нейровоспалительных и нейропластических механизмов. Оно сопровождается измеримыми структурными изменениями в префронтальной коре, гиппокампе и миндалине. Действие нормотимиков (литий, вальпроат, ламотриджин) направлено не на один нейромедиатор, а на внутриклеточные сигнальные пути, нейропластичность и нейрозащиту.

Ключевая идея для клинициста: БАР – это болезнь нейрональной нестабильности на молекулярном, клеточном и сетевом уровнях. Терапия должна быть непрерывной (нормотимики), чтобы предотвратить нейротоксичность повторяющихся эпизодов.

Наиболее эффективные методы лечения биполярного аффективного расстройства (БАР)

Лечение БАР строится на комплексном подходе, сочетающем медикаментозную терапию (фармакотерапию) и психосоциальные вмешательства (психотерапию и реабилитацию). Основная цель — купирование острых эпизодов (мании, гипомании, депрессии) и долгосрочная профилактика рецидивов (поддерживающая терапия).

1. Медикаментозная терапия

Фармакотерапия — основа лечения БАР. Препараты назначаются в зависимости от фазы (купирующая терапия) и для долгосрочной стабилизации (профилактическая терапия).

1.1 Нормотимики (стабилизаторы настроения)

Это препараты первой линии для долгосрочного контроля заболевания, предотвращающие как маниакальные, так и депрессивные фазы.

• Литий — «Золотой стандарт» лечения БАР. Наиболее эффективен для профилактики рецидивов как мании, так и депрессии. Уникальным свойством лития является снижение риска суицида.
• Вальпроаты (вальпроат натрия, дивальпроекс натрия) — Препараты первой линии для купирования острых маниакальных эпизодов. Особенно эффективны при смешанных состояниях и маниях с выраженной раздражительностью.
• Ламотриджин — Наиболее эффективен для профилактики депрессивных эпизодов при БАР I типа. Может применяться при быстроциклическом течении, практически не вызывает инверсии фазы в манию.

1.2 Атипичные антипсихотики (нейролептики второго поколения)

Широко применяются для купирования острых маниакальных и депрессивных фаз, а также в качестве профилактической терапии.

• Кветиапин — Обладает высокой эффективностью при биполярной депрессии.
• Оланзапин — Эффективен при маниях. Комбинация с вальпроатом более эффективна, чем монотерапия.
• Арипипразол — Эффективен при поддерживающей терапии.
• Луразидон, Карипразин — Эффективны при биполярной депрессии.

1.3 Антидепрессанты

Используются с большой осторожностью из-за риска «инверсии фазы» (провокации мании, гипомании или быстрой цикличности). Применяются строго в комбинации со стабилизаторами настроения, если депрессивная симптоматика не купируется другими средствами.

2. Психосоциальная терапия и реабилитация

Психосоциальные вмешательства являются неотъемлемой частью комплексного лечения БАР. Они не заменяют фармакотерапию, но значительно улучшают её эффективность, снижают частоту рецидивов, повышают приверженность лечению (комплаенс) и улучшают качество жизни.

Ниже представлены основные научно обоснованные методы психотерапии для лечения БАР:

3. Немедикаментозные и другие методы физической терапии

Применяются при тяжелых, резистентных к стандартной терапии формах БАР.

• Электросудорожная терапия (ЭСТ) — «Золотой стандарт» для лечения фармакорезистентных состояний: тяжёлая мания, смешанные эпизоды и глубокая депрессия с высоким суицидальным риском.
• Транскраниальная магнитная стимуляция (rTMS) — Может использоваться в комплексной терапии биполярной депрессии.
• Светотерапия — Применяется для лечения сезонных аффективных расстройств и в качестве вспомогательного метода при биполярной депрессии (под контролем врача из-за риска провокации мании).
• Хронотерапия — Методы, направленные на стабилизацию циркадных ритмов (сон, питание, активность). Часто включается в протоколы IPSRT.

Инсайт и комплаенс при биполярном аффективном расстройстве (БАР)

Ниже приведены эмпирические данные об уровне осознания болезни (инсайта) и приверженности лечению (комплаенса) у пациентов с БАР, а также о взаимосвязи между ними, полученные из обзорных и клинических исследований.

1. Инсайт (осознание болезни) при БАР

Инсайт в психиатрии — это многомерный феномен, включающий осознание наличия психического расстройства, способность идентифицировать его симптомы и понимание необходимости лечения. Исследования показывают, что при биполярном расстройстве уровень инсайта варьируется в зависимости от фазы заболевания и значительно различается у разных пациентов.

Количественная оценка инсайта

По данным исследований, распределение уровней инсайта при БАР выглядит следующим образом:

• Низкий инсайт: около 15% пациентов
• Средний (частичный) инсайт: около 53.3% пациентов
• Хороший инсайт: около 31.7% пациентов.

Сравнение с другими расстройствами

Инсайт при БАР нарушен в большей степени, чем при униполярной депрессии, но в меньшей степени, чем при шизофрении. В сравнительном исследовании пациенты с БАР демонстрировали статистически значимо лучший инсайт, чем пациенты с шизофренией (p=0.04).

Зависимость инсайта от фазы заболевания

• Маниакальная фаза характеризуется наиболее низким уровнем инсайта; пациенты в мании часто не осознают болезненности своего состояния и считают его «нормальным» или даже желаемым.
• Смешанные эпизоды также сопровождаются более выраженным снижением инсайта.
• Депрессивная фаза и эутимия (ремиссия) ассоциированы с лучшим осознанием болезни. При депрессии пациенты чаще признают наличие проблемы, так как субъективно страдают от своего состояния.
• У пациентов с психотическими симптомами (например, бред величия или преследования) инсайт значительно хуже.
• Когнитивные нарушения (внимания, памяти, исполнительных функций) также связаны с более низким уровнем инсайта.

Парадокс: хороший инсайт и суицидальный риск

Сохранность инсайта может иметь и негативную сторону. Более высокий уровень осознания своего психического расстройства ассоциирован с увеличением суицидальных мыслей. Пациенты, которые острее осознают тяжесть и хронический характер своего заболевания, а также связанные с ним социальные потери, могут испытывать большее отчаяние и безнадёжность.

2. Комплаенс (приверженность лечению) при БАР

Под комплаенсом понимается степень, в которой пациент следует медицинским рекомендациям (регулярный приём препаратов, посещение врача, изменение образа жизни).

Уровни комплаенса

• Хорошая приверженность отмечается примерно у 64.4% пациентов.
• Однако значительная часть пациентов сталкивается с проблемой некомплаенса.

3. Взаимосвязь инсайта и комплаенса

Прямая корреляция

Многочисленные исследования демонстрируют прямую положительную корреляцию между уровнем инсайта и приверженностью лечению:

• Коэффициент корреляции Пирсона (r) = 0.40 (p=0.002) между общим баллом по шкале инсайта Бирчвуда (BIS) и шкалой комплаенса MARS.
• Корреляция с осознанием болезни (awareness of illness): r = 0.34 (p=0.035).
• Корреляция с переинтерпретацией симптомов (re-labeling of symptoms): r = 0.33 (p=0.41).

В другом исследовании хороший инсайт был значимо связан с хорошим комплаенсом (p = 0.000).

Нюанс: признание необходимости лечения (subscale "need for treatment") само по себе не коррелировало с посещением лечебных процедур. То есть, пациент может понимать, что ему нужна помощь, но по разным причинам (стигма, побочные эффекты, низкая мотивация) не посещать врача.

Инсайт как предиктор приверженности

В обзоре 20 исследований, изучавших связь инсайта и комплаенса, плохой инсайт был идентифицирован как причина некомплаенса в более чем половине работ. Другие значимые факторы некомплаенса включают: злоупотребление психоактивными веществами, негативное отношение к лекарствам, побочные эффекты и когнитивные нарушения.

4. Практические выводы

1. Инсайт — не статичная характеристика. Он значительно варьирует в зависимости от фазы болезни: хуже всего — в мании и смешанных состояниях, лучше — в депрессии и ремиссии.
2. Плохой инсайт — ключевой фактор некомплаенса. Отсутствие критики к своему состоянию напрямую ведёт к отказу от лечения и рецидивам.
3. Стратегии повышения комплаенса должны учитывать уровень инсайта:
   • В острой мании пациент не способен к рефлексии; на первый план выходит поведенческий контроль и использование депо-форм.
   • В депрессии и ремиссии эффективно психообразование, когнитивно-поведенческая терапия и мотивационное интервью.
4. Сохранение инсайта — не только благо. Необходимо мониторировать суицидальные мысли у пациентов с хорошим осознанием болезни и сочетать психотерапию с поддерживающим наблюдением.